Koroonaepideemia tõestas taas, et teaduspõhised otsused on samal ajal ka poliitilised ning teaduse ja poliitika vahele selge piirjoone tõmbamine on praktikas võimatu missioon.

Milline on teadlaste roll poliitikas? Vähemalt retoorikas on vastus sellele üksmeelne. Me tahame, et poliitikute otsused oleksid tõenduspõhised, ekspertiisile toetuvad ja parimaid teadussaavutusi arvestavad. „Me toetusime algusest peale teadlastele,” on olnud Jüri Ratase mantra koroonapiirangute kehtestamisel.

Teadlaste nõuannete eiramisest on saanud samas ajakirjanike ja kommentaatorite põhiline kriitika valitsuse suunal. „Praegusele valitsusele ei meeldi eksperte kuulata” – nii järeldasid juunis saate „Olukorrast riigis” juhid. Anvar Samost nõudis augustikuus Lääne Elus valitsuselt julgust anda „viirusvastase võitluse valikud poliitilisest sfäärist välja, terviseameti, teadusnõukogu ja arstide kätte”.

Samas võivad kaks eksperti jõuda ühes küsimuses täiesti vastandlike järeldusteni. Näiteks füüsik Mario Kadastik selgitas kevadel teadusnõukoja kogunemistel kannatlikult, miks eriolukorra kehtestamine oli põhjendatud ning „haamriga kogu ühiskonnale lajatamine” vajalik esmase epideemia laiaks litsumiseks ning meditsiinisüsteemi ülekoormatuse vältimiseks. Martin Kadai Terviseametist jällegi tunnistas intervjuus Eesti Päevalehele, et tema ei toetanud kriisi ajal eriolukorra väljakuulutamist, kuna tegemist oli „väga tugeva inimeste põhiõiguste riivamisega”. Kumba neist peaks „teadlastele tuginev” ühiskond kuulama? Kus lõpeb teadus ja kust algab poliitika ning kas seda piiri on üldse võimalik tõmmata?

Need küsimused tõstavad esiplaanile ühe modernse ühiskonna põhiprobleemi: kuidas tasakaalustada keerulistes, tehnoloogiliselt arenenud ühiskondades demokraatliku valitsemise põhimõtet tõsiasjaga, et paljud kõiki ühiskonnagruppe mõjutavad probleemid nõuavad mõistmiseks ja lahendamiseks ekspertteadmisi, mis on olemas vaid väikesel osal selle ühiskonna liikmetest? Olgu tegemist uue metsanduse arengukava kokkupanemisega, neonikotinoide sisaldavate putukatõrjevahendite reguleerimisega, linnaplaneerimisel autokasutajate ja teiste liiklejate huvide tasakaalustamisega – kõigi nende probleemide lahendamisel on kriitilise kaaluga valikud, mis asuvad ekspertiisi ja demokraatliku otsustamise kokkupuutepunktis. „Kui palju otsustusõigust jätta ekspertidele ja kui palju rahvaesindajatele?” on nendest valikutest ehk kõige läbinähtavam ja lihtsakoelisem. Veelgi kriitilisema tähtsusega on see, kellele üldse antakse valdkonna eksperdi staatus ning mida hakata peale siis, kui teadlaste hulgas pole üksmeelt.

Ideaal ja reaalsus

Poliitilisest teooriast võib leida palju nõuandeid selle kohta, millal on mõistlik delegeerida otsustamine rahvaesindajatelt teadussfääri. Nüüdisaegses riigihalduses on palju teemasid, mille lahendamine ei tundu nõudvat väärtustel ja ideoloogial põhinevate eristuste tegemist, vaid lihtsalt empiirilistele küsimustele vastamist. Sotsioloog Alvin Weinberg on sõnastanud selle eristuse järgmiselt: „Teadlased leiavad vahendid, poliitikud valivad eesmärgid.”[1] Näiteks võime kujutada ette, et riik X kaalub oma territooriumile suurejoonelise tselluloositehase ehitamist. Selle projekti võimalikkuse kindlakstegemiseks tellitakse kohaliku ülikooli teadlastelt uuringud. Nende ülesanne on näidata, millised on tselluloositehase mõjud ühiskondlikele prioriteetidele: kui palju see loob uusi töökohti, kui palju toob sisse maksutulu, kuidas mõjutab kohalikku elukeskkonda, kuidas mõjutab ökosüsteeme laiemalt ja mis mõju on sel Pariisi kliimaleppes sätestatud eesmärkide saavutamisele. Nendele tulemustele toetudes võivad teadlased pakkuda ka oma soovitusi, aga lõplik kaalutlus – milliseid tagajärgi pidada ühiskonna jaoks olulisemaks ja milliseid vähem oluliseks – jääb ikkagi rahvaesindajate teha.

Selline on üks idealiseeritud ettekujutus poliitika ja teaduse suhestumisest. Weinberg on juhtinud aga tähelepanu, et paljudele tänapäeva ühiskonnas kerkivatele küsimustele ei ole teadlastel võimalik empiiriliselt ja kindlustundega vastata.

Esiteks ei pruugi teadlastele esitatud küsimused olla praktikas lahendatavad. Näiteks, milline on väikeste radiatsioonidooside mõju inimestele? Tuumaenergiast huvituvad poliitikud võivad uurida seda teadlastelt, et panna paika, kui palju madalatasemelist radiatsiooni võib ühe tuumajaama läheduses lubada. Ent sellele on keeruline vastata mingigi tõsikindlusega. Weinberg juhib tähelepanu, kuidas selleks, et näidata 95% usaldusvahemikuga, milline on 150 mrem kiirgusdoosi mõju laborihiirtele, oleks vaja testida eksperimentaalselt umbes kaheksat miljardit hiirt! Sellised testid ei ole lihtsalt mõeldavad. Sestap tuleb teadlastel leida teistsuguseid kaalutlusi, mille põhjal taolistele küsimustele vastata, aga need hõlmavad juba paratamatult väärtuspõhiseid tõlgendusi.

Teiseks võivad teadlased puutuda kokku teemadega, mille puhul tuleb langetada otsuseid ebatäieliku info põhjal. Need on sageli seotud riskianalüüsidega. Kui suur on võimalus, et Atlandi ookeanil formeeruv torm tabab üht või teist Ameerika Ühendriikide linna? See on küsimus, millele on võimalik piisavate uuringute korral teatava kindlusega vastata, ent Ameerika linnade elanikud ja nende esinduskogudes istuvad otsustajad ei pruugi olla valmis neid uuringuid ära ootama. Taolised olukorrad panevad juurdlema, millal kaalub tegutsemisega viivitamisel tekkiv kahjuoht üles täpsema prognoosiga saadava kasu. Ka see kuulub olemuslikult poliitika valda.

Kolmandaks võivad teadlaste uuritavad süsteemid olla liiga komplekssed, et anda üheselt mõistetavaid vastuseid, ja juba nende uurimiseks vajalike mudelite koostamine võib hõlmata väärtuspõhiseid valikuid. Sellised kaalutlused on eriti olulised sotsiaalteadustes, majanduses ja ökoloogias, kus tuleb opereerida äärmiselt keeruliste süsteemidega ja kus loodud mudelid nõuavad paratamatult väärtuspõhiseid tõlgendusi, näiteks vastamist küsimusele, kas ja millistel alustel arvutada ökosüsteemiteenuste rahalist väärtust inimühiskonnale. Ühe mudeli järgi ökoloogiliselt jätkusuutlik tööstusarendus võib osutuda teise mudeli kohaselt elurikkusele destruktiivseks. Sealjuures võivad mõlemad mudelid olla teostatud heas usus ja professionaalselt. Taolistes valdkondades on juba uurimisprobleemi konstrueerimine olemuslikult poliitiline küsimus.

Teoorias kõlab teadlaste kaasamine poliitilistesse otsustusprotsessidesse lihtsalt, aga praktikas kerkib ikka ja jälle küsimus, kuidas seda täpselt teha. Tartu Ülikool ei saa lihtsalt saata oma teadlaste arvamusi täitmiseks Stenbocki majja. Valitsemine on lisaks kõigele muule institutsionaliseeritud ja bürokraatlik protsess, milles tuleb arvestada eri huvigruppide, asutuste ja käsuliinidega. Tervet ühiskonda haarava kriisi juhtimine on veel omaette katsumus. Milliste probleemide puhul peaksid teadlased nõu andma? Kuidas nad seda tegema peaksid? Millised teadlased seda täpselt tegema peaksid? Need on esimesed väljakutsed, mille lahendamine on paratamatult poliitiline küsimus.

Uuringute tulemustele toetudes võivad teadlased pakkuda ka oma soovitusi, aga lõplik kaalutlus – milliseid tagajärgi pidada ühiskonna jaoks olulisemaks ja milliseid vähem oluliseks – jääb ikkagi rahvaesindajate teha.

Kas kanda maski või mitte?

Kriisiolukorras on selle probleemi lahendamine omaette keeruline. Põhimõtteliselt on nakkushaiguste jälgimine ja haldamine Eestis Terviseameti ülesanne. Neil peaks olema strateegiline ülevaade Eesti meditsiinisüsteemist, mitmesugustest tervishoiuprobleemidest (näiteks eri keskkonnaohtudest, töötervishoiuga seotud probleemidest jne) ja nemad peaksid tegelema nakkushaigustega. Ent nagu Eesti Ekspress, Levila ja teised ajakirjandusväljaanded on esile toonud, oli juba Terviseameti sees mitmes kriitilises küsimuses küllaltki palju eriarvamusi. Kas riik peaks kuulutama välja eriolukorra, mis võimaldaks piirata nakkushaiguste leviku peatamiseks erandlikult inimeste põhiõigusi? Kas Terviseamet peaks keelama märtsi alguses Itaaliast saabunud võrkpallimeeskonna nüüdseks kurikuulsa mängu Saaremaal? Mitmesuguse professionaalse tausta ja tööülesannetega ekspertidel olid nendes küsimustes erinevad arusaamad.

Toon ühe näite. Aprilli alguses tegi Terviseamet ettepaneku Hiiumaal täiendavate liikumispiirangute kehtestamiseks, mille ajendiks oli haiglate tööd koordineeriva Arkadi Popovi mure, et Hiiumaa haiglas puuduvad ressursid raskesti haigete patsientide eest hoolitsemiseks, mis tähendaks, et taolised patsiendid tuleks helikopteriga Tallinnasse viia. Saarel elab ka palju vanemaealisi inimesi, kelle raskelt haigestumise risk on kõrgem. Kitsalt haiglate töövõimekusele keskenduva Popovi seisukohalt võis see tõesti mõistliku plaanina tunduda. Ent samas polnud Hiiumaal sel hetkel aktiivseid nakkuskoldeid ning Martin Kadai tuletas intervjuus ERRile ühtlasi meelde, et „me võime veel rangemaid piiranguid kehtestada, aga see ei ole lõplik lahendus. […] Siin tuleb kaaluda ka praktilisi võimalusi, kuidas neid piirkondi isoleerida. Jõuame taas selleni, et kui igasugune majandustegevus lõpeb, siis mida see ühiskonnale kaasa toob”. Pikemaajalisele kriisiolukorrale silma vaadates võis Hiiumaa isoleerimine tunduda juba hoopis kahtlasema küsimusena. Lõpuks otsustas valitsus saarele lisapiiranguid mitte seada, pidades neid ebaproportsionaalseks, arvestades, et aprilli alguses ei olnud Hiiumaal sisuliselt ühtegi koroonasse nakatunut (mõned Hiiumaale registreeritud koroonahaiged elasid tegelikult Harjumaal).

Minu eesmärk ei ole siin mitte kiita üht või laita teist asutust, vaid juhtida tähelepanu sellele, kui keeruline on jätta otsustusi taolises olukorras „teadusliku ekspertiisi” hoolde. Aga vaadelgem nüüd probleemi, mis kuulub vaieldamatult teadlaste mängumaale. Koroonakriisi ajal on saanud üheks põletavaimaks ja enim erimeelsusi tekitavaks vaidluspunktiks näomaskide kasulikkus epideemia aeglustamisel ja riigis maskikandmiskohustuse kehtestamine. Just siin on nii maskikandmise toetajad kui ka selle vastased rõhutanud oma hinnangu tuginemist teadusuuringutele. Näiteks õiguskantsler Ülle Madise esines septembri alguses avaldusega, et Eesti ei tohiks kaaluda „teadusliku aluseta” maskikandmiskohustust. Samal ajal on teadusnõukoja liikmed Irja Lutsar ja Andres Merits kinnitanud maskikandmise kasulikkust.

Siin kerkib terve hulk küsimusi, mille üle teadlased ise agaralt arutlevad. Vaatlen neist kolme: kuidas tõestada maskikandmise efektiivsust, mida lugeda piisavaks tõestuseks ning kuidas kaaluda maskikandmise eeliseid potentsiaalse kahju vastu? Ühelegi neist ei saa vastata pelgalt „teadlasi kuulates”, sest teadlaste endi hulgas käib neil teemadel aktiivne debatt. Reaalsuses on vaja mõista teadlaste erimeelsuste allikaid ning võtta nende suhtes seisukoht – teha taas üks väärtuspõhine ehk poliitiline otsus.

Kriisiolukorras ei ole mõistlik oodata üheselt mõistetavaid tulemusi, kuna iga kaotatud hetk võib tuua kaasa majanduslikku kahju või maksta inimelusid.

Esiteks, kuidas teada, kas maskikandmine on pandeemia leviku piiramise seisukohalt efektiivne. Klassikaline lähenemine tõenduspõhises meditsiinis näeb sellises olukorras ette juhuslike kontrollkatsete (randomized controlled trial, RCT) tegemist. Sisuliselt tähendab see katsete tegemist kahe demograafiliselt identse inimgrupiga, millest üks, nn testgrupp kannab maske ja teine, nn kontrollgrupp neid ei kanna. Seejärel võrreldakse, kas haiguse levik testgrupis on madalam kui kontrollgrupis. Maskide efektiivsuse hindamisel on kasutatud reeglina haiglakeskkondades tehtud RCTsid, mille puhul on testitud maskide tõhusust teiste koroonaviiruste ja gripi eest kaitsmisel. Nende uuringute tulemused on tõepoolest ambivalentsed. Lisaks võib küsida, kui palju ütlevad taolised uuringud maskide kaitsevõime kohta hoopis teises keskkonnas ja teistsuguse viiruse vastu.

Paljud teadlased on hoopis väitnud, et uute ravimite väljatöötamisel ei pruugi kullastandardiks olevad RCTd olla suurte ühiskondlike tervishoiumeetmete hindamisel mõistlikud või isegi eetilised kriteeriumid. RCTd on otstarbekad uurimisvahendid siis, kui uuritaval terapeutilisel meetodil on otsene mõju indiviidile, mis on sõltumatu teiste indiviidide käitumisest. Üleüldise maskikandmise puhul on aga olukord vastupidine: indiviidi otsus maski kanda peaks kaitsma just teisi tema ümber ning efekt peaks olema seda suurem, mida rohkem inimesi populatsioonist maski kannab. Populatsiooniefekte uurivaid RCTsid oleks pea võimatu disainida ning nendega tõstatuksid ka eetilised probleemid, sest kui maskidel on tõepoolest kaitsev efekt, siis kuidas saaksime õigustada kontrollgrupi maskideta jätmist? Sestap soovitavad paljud teadlased kasutada maskikandmise efektiivsuse uurimisel teistsuguseid, interdistsiplinaarsemaid meetodeid, mis võtavad RCTde kõrval arvesse ka laboriuuringute tulemusi, viiruse biofüüsikaliste omaduste põhjal tehtavaid järeldusi, vaatlusandmeid ja looduslikke eksperimente.

Siinkohal ei hakka ma kõiki neid erinevaid uuringuid ja kaalutlusi läbi käima. Toon lihtsalt mõned näited. Laboritingimustes tehtud simulatsioonidega on võimalik vaadelda, kuivõrd suudavad eri tüüpi maskid pidada kinni kõnelemisel ja hingamisel tekkivaid tilgakesi ja aerosoole, mille kaudu viirus levib. Epidemioloogilised uuringud on näidanud, et kõige efektiivsemalt levitavad viirust nakatunud inimesed umbes päev-paar enne seda, kui neil tekivad haigusnähud. Ning vaatlusandmed näiteks USA osariikidest annavad tunnistust, et viiruse igapäevane levik on olnud kaks protsendipunkti madalam osariikides, kus kehtestati maskikandmiskohustus, võrreldes osariikidega, kus seda kohustust ei olnud. Üksinda võttes ei ole ükski nendest järeldustest piisavalt tõsikindel, et maskikandmist põhjendada – laborikatsed ei pruugi olla pärisellu ülekantavad, osariigid võivad erineda ka muudes punktides peale maskikandmise. Kokkuvõttes viitavad need kõik aga maskikandmise efektiivsusele viiruse leviku peatamisel.

Siinkohal tuleb märkida, et ülaltoodud dilemmadele ei ole üheseid vastuseid. See, kas tugineda maskide efektiivsuse hindamisel RCTde tulemustele ja kui palju arvestada teistsugustel meetoditel saadud tõendusmaterjali, sõltub osaliselt uurija distsiplinaarsest taustast ja teisalt riskianalüüsist – kui palju võime ohverdada mõõtmistulemuste täpsust päriselu tingimustele vastavuse nimel?

Suurem osa tervishoiuprobleemidest on liiga keerulised selge empiiria saamiseks, liiga kiireloomulised põhjalikuks vaagimiseks ja algusest peale väärtuskaalutlusi nõudvad.

Väärtuspõhistest valikutest pole pääsu

Viimaks peame käsitlema ka küsimust, mis hetkel võib teha selliste uuringute põhjal ettepanekuid poliitikategijatele. Mõned uurijad leiavad, et tugeva korrelatsiooniga RCTde puudumisel ei saa maskikandmise kohustuslikuks muutmist soovitada. Teised jällegi toovad välja, et maskikandmise puhul on tegemist väikese kulu ja potentsiaalselt suure kasuga sekkumisega. Kriisiolukorras ei ole mõistlik oodata üheselt mõistetavaid tulemusi, kuna iga kaotatud hetk võib tuua kaasa majanduslikku kahju või maksta inimelusid. Siin on viidatud UNESCO sõnastatud „ettevaatusprintsiibile”, mille kohaselt olukordades, kus „inimtegevus võib kaasa tuua teaduslikult usutava, ent ebakindla kahju, võetakse ette samme selle kahju vähendamiseks”. Teisisõnu piisab mõnede teadlaste hinnangul maskikandmise soovitamiseks tõendusmaterjalidest, mis näitavad, et selle positiivne efekt on usutav, mitte tõsikindel, sest eksimise korral võivad kahjud olla suured.

Teaduse ja poliitika jaotamine kahte selgelt eraldatud kasti on teoorias paeluv, ent praktikas võimatu missioon. Juba institutsionaalselt tähendab teadlaste kaasamine poliitilisse otsustusprotsessi tervet hulka väärtuspõhiseid valikuid. Milliseid teadlasi kaasatakse? Kas peamiselt virolooge ja nakkushaiguste spetsialiste nagu Eestis või ka sotsiolooge, bioeetikuid ja õigusteadlasi? Mis institutsioonide kaudu nad tegutsevad ja kui palju on neil võimu otsuseid mõjutada? Nagu näha, võivad ka ühe asutuse sees töötavate ekspertide vahel tekkida olulised lahkhelid. Ning viimaks paikneb suurem osa tervishoiuprobleemidest, nagu maskikohustuse hindamine, Weinbergi kirjeldatud hallis alas – liiga keerulised selge empiiria saamiseks, liiga kiireloomulised põhjalikuks vaagimiseks ja algusest peale väärtuskaalutlusi nõudvad. Poliitikat nendest küsimustest ei eemalda.

Ega ei peagi. Tõenduspõhise otsustamise eesmärk ei ole poliitilisi lahkhelisid kaotada, vaid aidata lahendada neid nii, et kontakt reaalsusega säiliks ja maailm õhku ei lendaks. Ent keerulisi kriisiaegseid dilemmasid see lahendada ei aita. See tähendab, et ka teaduspõhisel otsustamisel jäävad keskseteks demokraatlik kaasatus, alusväärtuste läbivaidlemine ja võitjate-kaotajate hindamine. Valvsust ei tohi kaotada.

[1] Weinberg, A. M. 1992. Nuclear Reactions: Science and Trans-Science.

Aro Velmet on teadus- ja kultuuriajaloolane Lõuna-California Ülikoolis ja Tartu Ülikooli külalisteadur.